ديابت در کودکان و نوجوانان

دیابت نوع 1

سه چهارم تمام موارد دیابت نوع 1 در افراد زیر 18 سال تشخیص داده می‌شوند. کودکان دیابتی از بسیاری جهات با بزرگسالان دیابتی تفاوت دارند که از آن جمله عبارت‌اند از حساسیت به انسولین در ارتباط با بلوغ، رشد جسمی، توانایی مراقبت از خود، و آسیب‌پذیری نورولوژیک منحصر به فرد به هیپوگلیسمی. مطلوب آن است که مراقبت از کودک یا نوجوان مبتلا به دیابت نوع 1 به وسیله گروهی چند تخصصی متشکل از متخصصان آموزش‌دیده برای مراقبت از کودکان دیابتی صورت گیرد. حداقل، آموزش کودک و خانواده باید به وسیله مراقبان آموزش‌دیده و مجرب در دیابت دوران کودکی و آگاه به مشکلات ناشی از ابتلا به دیابت در این گروه سنی انجام پذیرد. در زمان تشخیص ابتدایی، آموزش دیابت با زمان‌بندی مناسب و با هدف ایجاد تعادل میان نظارت والدین و مراقبت کودک از خود برحسب بلوغ جسمی، فیزیولوژیک و عاطفی، ضروری است. باید در زمان تشخیص و پس از آن حداقل به صورت سالانه تغذیه درمانی به وسیله فردی مجرب درباره نیازهای تغذیه‌ای کودکان در حال رشد و مسایل رفتاری تاثیرگذار بر رژیم غذایی نوجوانان ارایه شود.

کنترل گلوکز خون

در تعیین گلوکز خون هدف در کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع 1 باید سن را مد نظر داشت به طوری که در کودکان کم‌سن‌تر تساهل بیشتری در تعیین هدف به خرج داده شود. باید این واقعیت را در نظر داشت که کودکان زیر 6 یا 7 سال دچار نوعی «ناآگاهی درباره هیپوگلیسمی(hypoglycemic unawareness)» هستند. مکانیسم‌های تنظیم مقابله‌ای(Counterregulatory) کامل نیستند و این کودکان ممکن است فاقد ظرفیت شناختی برای شناسایی و واکنش به علایم هیپوگلیسمی و بنابراین در معرض خطر بیشتری برای هیپوگلیسمی و عواقب آن باشند. در کودکان زیر 5 سال خطر اختلال شناختی ماندگار به دنبال دوره‌های هیپوگلیسمی شدید بیشتر است. شواهد گسترده‌ای حاکی از آن هستند که در کودکان و نوجوانان پس از دوره ماه عسل (فروکشی)، طبیعی کردن تقریبی سطح گلوکز خون به ندرت قابل حصول است. البته در خانواده‌هایی که هم والدین هم کودک دیابتی انگیزه برای انجام وظایف لازم در ارتباط با دیابت را دارند، افزایش دفعات مصرف رژیم‌های یکباره (بولوس) پایه(basal)، از جمله پمپ انسولین، از شیرخوارگی تا نوجوانی با موارد بیشتر رسیدن به گلوکز خون هدف انجمن دیابت آمریکا همراه بوده است.

در انتخاب گلوکز خون هدف، باید فواید درازمدت رسیدن به هموگلوبین گلیکوزیله پایین‌تر را در مقابل خطرهای منحصر به فرد و دشواری‌های طبیعی کردن تقریبی گلوکز خون در کودکان و جوانان سنجید. اهداف مختص سن برای گلوکز خون و هموگلوبین گلیکوزیله در جدول 1 آمده‌اند.

* مبانی کلیدی در تعیین گلوکز خون هدف:

اهداف را باید بر حسب فرد تعیین کرد و اهداف پایین‌تر ممکن است براساس ارزیابی فایده- خطر منطقی باشد.

در کودکان دچار هیپوگلیسمی مکرر یا ناآگاهی نسبت به هیپوگلیسمی، گلوکز خون هدف باید بالاتر از مقادیر فوق‌الذکر باشد.

در صورت ناهمخوانی میان مقادیر گلوکز خون پیش از غذا و هموگلوبین گلیکوزیله، باید گلوکز خون پس از غذا را اندازه گرفت.

غربالگری و درمان عوارض مزمن در کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع 1

نفروپاتی

وقتی کودک 10 ساله شود و در صورتی که به مدت 5 سال دیابت داشته باشد، باید غربالگری سالانه برای میکروآلبومینوری با گرفتن نمونه تصادفی ادرار و سنجش نسبت میکروآلبومین به کراتینین آغاز شود. اگر تداوم سطح بالای میکروآلبومین با دو نمونه دیگر ادرار تایید شود، باید درمان با مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین(ACE) با دوزی که در صورت امکان دفع میکروآلبومین را طبیعی کند، صورت گیرد.

پرفشاری خون

درمان فشارخون طبیعی بالا (high-normal)، یعنی در صورتی که فشارخون سیستولی یا دیاستولی پیوسته (حداقل در 3 روز مختلف) بالای صدک 90 (ولی کمتر از صدک 95) برای سن، جنس و قد باشد، باید شامل مداخله در رژیم غذایی و ورزش با هدف کنترل وزن و افزایش فعالیت بدنی در صورت مناسب بودن، باشد. در صورت نرسیدن فشارخون به مقدار هدف با 6-3 ماه مداخله در سبک زندگی، باید درمان دارویی را آغاز نمود. درمان دارویی پرفشاری خون، یعنی در صورتی که فشارخون سیستولی یا دیاستولی پیوسته (حداقل در 3 روز مختلف) بالای صدک 95 برای سن، جنس و قد یا پیوسته بیش ازmmHg 80/130 باشد، باید به محض تایید تشخیص آغاز شود. برای درمان ابتدایی پرفشاری خون باید مهارکننده‌هایACE را مدنظر قرار داد.

دیس‌لیپیدمی

غربالگری

اگر سابقه خانوادگی هیپرکلسترولمی (کلسترول تام بیش ازmg/dL 240) یا یک حادثه قلبی‌عروقی پیش از 55 سالگی وجود داشته باشد یا اگر سابقه خانوادگی مشخص نباشد، در کودکان بالای 2 سال باید در فاصله کوتاهی پس از تشخیص (پس از تثبیت کنترل گلوکز) وضعیت لیپیدها در حالت ناشتا سنجیده شود. اگر در سابقه خانوادگی نکته مهمی وجود نداشته باشد، اولین غربالگری لیپیدها باید در هنگام بلوغ (10 سالگی به بالا) انجام گیرد. در تمام کودکانی که در هنگام یا پس از بلوغ، دیابت تشخیص داده می‌شود، سنجش لیپیدها در حالت ناشتا باید در فاصله کوتاهی پس از تشخیص (پس از تثبیت کنترل گلوکز) صورت پذیرد. درباره هر دو گروه سنی، اگر لیپیدها غیرطبیعی باشند، غربالگری سالیانه توصیه می‌شود. اگر مقادیر کلسترول لیپوپروتئین کم‌چگال(LDL) در محدوده خطر قابل قبول (کمتر از 100mg/dL) باشند، وضعیت لیپیدها باید هر 5 سال سنجیده شود.

درمان

درمان ابتدایی باید شامل بهینه‌سازی کنترل گلوکز و تغذیه درمانی با استفاده از گام دوم رژیم غذایی انجمن دیابت آمریکا (محدود نمودن مقدار چربی اشباع شده به 7 کل کالری و کلسترول رژیم غذایی به 200 میلی‌گرم در روز) باشد. پس از 10 سالگی اضافه کردن یک استاتین در بیمارانی توصیه می‌شود که پس از تغذیه درمانی و تغییر در سبک زندگی، LDL آنها بیش از 160mg/dL باشد یا اینکهLDL آنها بیش از 130mg/dL باشد و دارای یک یا چند عامل خطرزا برای بیماری‌های قلبی‌عروقی باشند (برای سن زیر 10 سال هیچ استاتینی توصیه نشده است). هدف درمان رساندن LDL به زیر 100mg/dL است.

رتینوپاتی

اولین معاینه چشم پزشکی باید زمانی انجام گیرد که کودک حداقل 10 ساله و به مدت 5-3 سال مبتلا به دیابت بوده باشد. پس از معاینه ابتدایی، عموما پیگیری روتین سالیانه توصیه می‌شود. براساس توصیه متخصص مراقبت‌های چشمی، معاینه با دفعات کمتر می‌تواند قابل قبول باشد.

بیماری سلیاک

علایم بیماری سلیاک عبارت‌اند از اسهال، کاهش وزن یا وزن‌گیری نامناسب، نارسایی رشد، دل‌درد، خستگی مزمن، سوءتغذیه ناشی از سوءجذب و دیگر مشکلات گوارشی و هیپوگلیسمی توجیه نشده یا نوسان غلظت گلوکز خون. بیماران مبتلا به دیابت نوع 1که دچار علایم بیماری سلیاک می‌شوند، باید با اندازه‌گیری ترانس‌گلوتامیناز بافتی یا آنتی‌بادی‌های آنتی‌اندومیزیال مورد آزمون قرار گیرند و طبیعی بودن سطح IgA سرم در آنها تایید شود. کودکانی که در آ‌نها آنتی‌بادی‌ها مثبت است، باید برای ارزیابی به فوق‌تخصص گوارش ارجاع داده شوند. کودکانی که در آنها بیماری سلیاک تایید شده است، باید تحت مشاوره با کارشناس تغذیه و تحت رژیم غذایی بدون گلوتن قرار گیرند.

هیپوتیروییدی

بیماری خودایمنی تیرویید شایع‌ترین اختلال خودایمنی همراه با دیابت است که در 30-17 بیماران مبتلا به دیابت نوع 1رخ می‌دهد. وجود اتوآنتی‌بادی‌های تیروییدی، پیش‌بینی کننده اختلال کارکرد تیرویید (عموما هیپوتروییدی و با شیوع کمتر هیپرتیروییدی) است. هیپوتیروییدی تحت بالینی ممکن است با افزایش خطر هیپوگلیسمی علامت‌دار و کاهش رشد خطی همراه باشد. از طرفی هیپرتیروییدی متابولیسم گلوکز را تغییر می‌دهد و بالقوه به بدتر شدن کنترل متابولیک می‌انجامد.

بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 باید در هنگام تشخیص از نظر وجود آنتی‌بادی‌های ضد پراکسیداز تیرویید و ضد تیروگلوبین غربالگری شوند. غلظت هورمون محرک تیرویید(TSH) را باید پس از تثبیت کنترل متابولیک اندازه گرفت و در صورتی که طبیعی باشد، باید هر 2-1 سال یا در صورت ایجاد علایم اختلال کارکرد تیرویید، بزرگی تیرویید یا غیرطبیعی بودن سرعت رشد، مجددا بررسی شود. در صورت غیرطبیعی بودنTSH بایدT4 آزاد اندازه‌گیری شود.

دیابت نوع 2

بروز دیابت نوع 2 در نوجوانان رو به افزایش است. افتراق دیابت نوع 1 و 2 در کودکان می‌تواند دشوار باشد زیرا ممکن است در تعداد قابل ملاحظه‌ای از بیماران دارای تظاهرات دیابت نوع 2 (از جمله چاقی و آکانتوزیس نیگریکانس)، اتوآنتی‌ژنز و کتوز وجود داشته باشد. افتراق این 2 نوع در زمان تشخیص بسیار مهم است زیرا رژیم‌های درمانی، رویکردهای آموزشی و مشاوره غذایی دیابت 1 و 2 تفاوت بسیاری دارند. از آنجا که در دیابت نوع 2، بروز پرفشاری خون، دیس‌لیپیدمی و میکروآلبومینوری در زمان تشخیص قابل ملاحظه‌ است، توصیه می‌شود که غربالگری برای بیماری‌های همزمان و عوارض دیابت، شامل وضعیت لیپیدها در حالت ناشتا، ارزیابی میکروآلبومینوری و معاینه چشم با مردمک‌های گشاد شده، در زمان تشخیص آغاز شود.

به نقل از دکتر علی بهشتی – نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳